[사고분석이 약하면 배우지 못하고 개선하지도 못합니다]

￮ 심층적 분석으로 요인들을 밝히지 않으면 사고 위험은 그대로 남습니다.

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￮ 사고분석의 목적은 책임을 가리는 것이 아니라 사고 재발을 방지하는 것입니다.

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￮ 사고분석의 체계는 사고의 이해와 더불어 발전해 왔습니다.

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   1990년 이전의 1세대에서는 도미노 이론으로 설명하고 분석하였습니다.

   1990년대 이후에는 스위스치즈모형으로 알려진 역학적 모형으로 설명하고

   분석하였습니다.

   2004년에 FRAM과 STAMP 등 시스템적 사고모형이 대두하여 보급되고 있습니다.

   우리나라는 체계 없는 경위 분석에 머물러 사고 재발 방지 효과를 거두지 못하고

   있습니다.

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￮ 사고의 심층분석은 효과적으로 사고 재발을 방지합니다.

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   심층적으로 분석할수록 깊은 원인을 발견하고, 넓은 방지 효과를 얻을 수 있습니다.

   사고의 심층분석은 고도의 분석 방법론과 시스템 공학을 필요로 합니다.

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