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System means ?


Your risk means ?


Risk means ?

Risk = 불확실성 or 위험 ?

Erik Hollnagel's Original Revision

Interaction & Interdependency

21세기 대부분의 학문과 산업의 핵심 키워드는 상호작용과 상호의존성입니다.  System Safety분야 흐름도 동일합니다. 

시간이 경과함에 따라 시스템은 동적(Dynamic)으로 변하고, 시스템 각 요소의 상호작용과 상호의존성에 의해 복잡성이 증가됩니다. 따라서 인과성과 선형적 가정에 따른 시스템은  정상 작동하기 어렵고, 예측 불가능한 변화가 발현됩니다. 

또한, 대부분의 시스템은 그 이전의 시스템보다 복잡하므로 그 해결책도 이전의 시스템보다 복잡한 해결책이 필요하게 됩니다. 

귀 조직의 시스템 개념과 범위는 무엇입니까? 안전합니까? 



System : A system is a group of interacting or interdependent elements that act according to a set of rules to form a unified whole.

System theory : Systems theory is the interdisciplinary study of systemswhich are cohesive groups of interrelated, interdependent parts that can be natural or human-made


System thinking : Systems thinking is the ability or skill to perform problem solving in complex systems. In application it has been defined as both a skill and an awareness.

[Authorities in System Theory]

   Ludwig von Bertalanffy : General systems theory (1940s)

   Stafford Beer : Viable systems theory (1970s)

   Peter Checkland : Soft systems theory (1970s)

[Socio-technical System]

일반적으로 특정시스템은 다른시스템의 내부에서 작동합니다.(Systems within systems)

전체의 현상 또는 거동(Phenomena or Behavior)을 일부분의 분석적(Analysis) 접근방식을 통해서 예측할 수는 없습니다.  융합적 접근방식(Synthesis Approach) 이 필요합니다. 

상호작용과 상호의존성은 복합적인 발현현상(Emergent phenomena)을 일으킵니다. 

설계된 일(WAI: Work As Imagined) 과  실행된 일(WAD: Work As Done) 간 차이가 있듯이 설계된 시스템(SAI: System AS Imagined) 과 실행된 시스템(SAD: System As Done) 간 차이가 발생합니다.

Separate Silo & Common Silo

Signal & Noise

변화를 요구하는 상황의 본질과 시스템의 능력은 부합해야 합니다. 

계획되고 의도된 변화는 Signal이며, 시그널을 방해왜곡 또는 약화시킬 수 있는 변화는 Noise 입니다. 

​규제할 수 없는 변동성과 Noise는 우선 그 본질을 이해하고  Signal과의 결합 가능성을 확인하여,  Signal을 증폭해야 할 필요가 있습니다.


의도하지 않은 결과를 가져올 수 있는 일상의 습관이나 규칙등 Weak Signal은 복합적 Activity를 통해 의도한 결과(변화)로 엔지니어링 할 수 있는 Resilience Potential이 필요합니다.

RS+ Service

RS+ 는 귀 조직의 변화를 위해 새로운 방향과 목표를 설정할 수 있는 Philosophy, Idea, Tool 을 보유하고 있습니다. 

귀 조직(시스템)의 경영자문, 레질리언스 역량평가ㆍ개선 및 교육을 지원하여 Systemic Resilience Management 능력 향상에 이바지 합니다.  

복잡계 시스템의 생산성, 품질, 경영, 안전은 더이상 개별적 사일로의 문제의식으로는 해결되지 않습니다.

다른 부서의 업무도 상호의존되고 상호작용하므로 복합적인 생산안전, 품질안전, 경영안전이 중시됩니다. 

기능적으로 연결된 다른 조직의 문제점도 상호간 정보를 공유하고 양방향 소통할 수 있는 공동의 사일로(Common Silo)가 필요합니다.



Accentuate the positive, 5W1H things go well !

Intrinsic ability of a system to adjust its functioning prior to, during,

or following change and disturbance, so that it can sustain required

operations under both the expected and unexpected conditions.



Synesis is the condition where multiple activities work together to

produce or deliver acceptable outcomes. The individual activities

may be partly incongruous or conflicting, but any difficulties are

overcome by Synesis of necessary activities.


FRAM is the strongest vessel in the world.

This remarkable vessel has advanced further north and further south than any other vessels ever.

RAG is the best steering wheel in the world.

This remarkable wheel has advanced better direction and better aim than any other wheels ever.

The world as we have created it is a process of our thinking. It cannot be changed without changing our thinking.
                                                                                                                                                      - Albert Einstein -

New Normal

Get our latest thinking on your systems:

Productivity is demand of the market,

Reliability is value of the market, 

All of them are based on Safety. 




System Designer

Managing Chief

Erik Hollnagel

Principle Advisor

Resilience Engineering

& Synesis Author

RS+ can help you to do well, what you now do

with difficulty. And to do better, what you now do well.

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